Segundo a advogada Nathalia Cavalcanti Telino, a contratação de um plano de saúde é uma das melhores maneiras de garantir a segurança e tranquilidade em relação à saúde. Porém, muitas vezes, os consumidores enfrentam dificuldades na hora de utilizar os serviços contratados, principalmente em casos de negativa por planos de saúde por carência contratual.
A carência contratual é o período estipulado no contrato de plano de saúde, no qual o usuário não pode utilizar determinados serviços. O objetivo é garantir que o cliente não contrate o plano somente para utilizar um serviço específico e depois cancelá-lo. No entanto, muitas vezes as empresas abusam dessa cláusula, negando atendimentos que deveriam ser garantidos, causando transtornos e benefícios para os usuários.
Como evitar problemas com negativa por planos de saúde por carência contratual?
Segundo a advogada, a primeira medida é verificar atentamente todas as cláusulas do contrato antes de assiná-lo. É importante conhecer o tempo de carência e quais são os serviços que estarão disponíveis durante esse período. Além disso, é preciso ficar atento aos prazos de carência, que variam de acordo com cada serviço.
Outra medida importante é pesquisar sobre a confiança da empresa antes de contratar o plano de saúde. É possível consultar sites especializados em avaliação de empresas, bem como pesquisar nas redes sociais. Essas informações ajudam a evitar problemas futuros com negativa por planos de saúde por carência contratual.
Destaca também jurisprudências sobre o tema, vejamos:
- Recurso Extraordinário nº 581.909/SP, em que o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que é constitucional a necessidade de carência nos contratos de planos de saúde, desde que seja cumprido o prazo máximo de 24 horas para urgências e emergências, e de 300 dias para coberturas de parte a termo. A decisão do STF pacificou uma controvérsia que existia há muito tempo na jurisprudência brasileira, e que gerava muitos questionamentos por parte dos consumidores.
- Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Em regime de urgência, as empresas de plano de saúde não estão obrigadas a garantir cobertura financeira para tratamento experimental”.
- Recurso Especial nº 1.281.994/RS, em que o STJ entendeu que, mesmo nos casos de doença preexistente, o plano de saúde não pode negar cobertura aos procedimentos prescritos pelo médico, sob a justificativa de que seria um tratamento experimental. Isso porque, se o médico prescreveu determinado tratamento, é porque ele julgou ser o mais adequado para tratar a condição de saúde do paciente.
Nathalia também responde as 20 perguntas mais feitas por internautas sobre o tema:
- O que é carência em um plano de saúde? Resposta: Carência é o período de tempo que o beneficiário de um plano de saúde precisa aguardar para utilizar determinados serviços ou coberturas após a adesão ao plano.
- Qual é o prazo máximo de carência permitido pela ANS? Resposta: A ANS estabelece prazos máximos de carência para cada tipo de cobertura, que podem variar de acordo com o plano contratado. Por exemplo, o prazo máximo de carência para consultas, exames simples e internações clínicas é de 180 dias, enquanto o prazo para parto a termo é de 300 dias.
- O que fazer em caso de negativa por carência contratual? Resposta: O beneficiário pode entrar em contato com uma operadora de saúde para questionar a negativa e buscar uma solução. Caso não haja acordo, é possível acompanhar os órgãos de defesa do consumidor ou acionar a Justiça.
- A carência pode ser dispensada em algum caso? Resposta: Sim, em alguns casos a ANS espera a dispensa de carência, como nos casos de urgência e emergência, transferência de beneficiário de um plano para outro da mesma operadora ou em caso de portabilidade de carência.
- É possível contratar um plano de saúde sem carência? Resposta: Sim, é possível contratar um plano de saúde sem carência, mas geralmente isso está disponível apenas para empresas com grande número de funcionários. Para pessoas físicas, a maioria dos planos de saúde possui um prazo de carência estabelecido em contrato.
- Como saber qual é o prazo de carência do meu plano de saúde? Resposta: O prazo de carência do seu plano de saúde deve estar especificado em contrato.
- Como funciona a cobertura de carência para doenças preexistentes? Resposta: A cobertura de carência para doenças preexistentes pode variar de acordo com o plano de saúde contratado. Em geral, o prazo de carência para doenças preexistentes é de 24 meses, mas alguns planos podem oferecer um prazo menor mediante o pagamento de uma taxa adicional. É importante verificar essa possibilidade no momento da contratação do plano e avaliar se vale a pena.
- Como funciona a carência para parto? Resposta: A carência para parto é de no máximo 300 dias, conforme previsto pela ANS.
- O que é a cobertura parcial temporária? Resposta: A cobertura parcial temporária é uma condição prevista pela ANS que limita a cobertura de determinadas doenças e lesões preexistentes nos primeiros dois anos de contrato. Isso significa que, caso o beneficiário precise de tratamento para uma dessas condições durante esse período, uma operadora de saúde poderá limitar a cobertura ou excluir certos procedimentos. Após os dois anos, a cobertura deve ser integral.
- Posso contratar um plano de saúde sem carência? Resposta: Em geral, os planos de saúde tiveram um período de carência para que o beneficiário pudesse utilizar os serviços contratados. Porém, algumas operadoras podem oferecer opções de planos sem carência mediante o pagamento de uma taxa adicional. É importante verificar com a operadora quais são as opções disponíveis.
- Como faço para saber se determinado procedimento ou tratamento está coberto pelo meu plano de saúde? Você deve verificar o seu contrato de plano de saúde e o rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Caso o procedimento ou tratamento esteja coberto, o plano de saúde deve autorizá-lo. Caso contrário, você pode entrar com uma ação judicial para requerer uma cobertura.
- O que é a carência contratual nos planos de saúde? A carência contratual é um período em que o plano de saúde não é obrigado a certos procedimentos. Ela é regulamentada pela ANS e varia de acordo com o tipo de plano de saúde contratado. É importante que você leia atentamente o seu contrato para saber quais são as carências completas.
- Posso ser obrigado a cumprir carência para tratamento de doença preexistente? Sim, é possível. A ANS permite que os planos de saúde estabeleçam carência para tratamento de doenças preexistentes. No entanto, essa carência não pode ser superior a 24 meses e deve ser forte no contrato.
- O que é a portabilidade de carência nos planos de saúde? A portabilidade de carência é a possibilidade de mudar de plano de saúde sem precisar cumprir totalmente as carências já faltadas no plano anterior. Ela é regulamentada pela ANS e pode ser solicitada pelo beneficiário do plano de saúde.
- O plano de saúde pode ser recusado a cobrir um tratamento prescrito pelo meu médico? Não, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir um tratamento prescrito pelo médico. Caso isso aconteça, você pode entrar com uma ação judicial para requerer uma cobertura.
- O que é a cobertura parcial temporária nos planos de saúde? A cobertura parcial temporária é uma medida adotada pelos planos de saúde para casos de doenças ou lesões preexistentes não declaradas no momento da contratação do plano. Nesse caso, o plano de saúde pode suspender a cobertura por um período determinado, que varia de acordo com o tipo de doença ou lesão.
- O que é a adaptação de carência nos planos de saúde? A adaptação de carência é a possibilidade de aproveitar as carências já perdidas em um plano de saúde anterior ao contratar um novo plano. Ela é regulamentada pela ANS e pode ser solicitada pelo beneficiário do plano de saúde.
Telino também traz algumas das legislações específicas sobre o tema:
Aqui estão dez leis brasileiras que se aplicam ao tema da “negativa por planos de saúde por carência contratual”:
- Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90)
- Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)
- Lei nº 10.741/03 – Estatuto do Idoso
- Lei nº 12.401/11 – Lei que regula o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde
- Lei nº 12.842/13 – Lei do Ato Médico
- Lei nº 13.146/15 – Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência
- Lei nº 13.460/17 – Lei de Proteção e Defesa do Usuário de Serviços Públicos
- Lei nº 13.709/18 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais
- Lei nº 14.071/20 – Novo Código de Trânsito Brasileiro
- Lei nº 14.134/21 – Lei que instituiu a Política Nacional para a Doença de Alzheimer e outras Demências
Essas leis estabelecem diretrizes para a prestação de serviços de planos de saúde, garantindo a proteção e defesa dos direitos dos consumidores, dos idosos, das pessoas com deficiência, dos usuários de serviços públicos, entre outros. Além disso, também regulamentam questões específicas, como o ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde, a atuação dos médicos, a proteção de dados pessoais, entre outros temas relevantes.
Aqui estão dez regulamentos da ANS que se aplicam ao tema da negativa por planos de saúde por carência contratual:
- Resolução Normativa nº 268/2011 – Regulamenta o atendimento aos beneficiários dos planos de saúde em casos de urgência e emergência.
- Resolução Normativa nº 259/2011 – Estabelece as coberturas mínimas obrigatórias que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.
- Resolução Normativa nº 162/2007 – Regulamentação a portabilidade de carências entre os planos de saúde.
- Resolução Normativa nº 385/2015 – Estabelece os prazos máximos de atendimento pelos planos de saúde para consultas, exames e cirurgias.
- Resolução Normativa nº 309/2012 – Regulamenta a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos de diagnóstico e tratamento de doenças oncológicas pelos planos de saúde.
- Resolução Normativa nº 364/2014 – Estabelece as regras para a cobrança de coparticipação e franquia pelos planos de saúde.
- Resolução Normativa nº 358/2014 – Regulamenta a oferta de planos de saúde com cobertura parcial temporária.
- Resolução Normativa nº 428/2017 – Estabelece os critérios para o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares.
- Resolução Normativa nº 438/2018 – Regulamenta a utilização de controle financeiro de regulação dos planos de saúde, como o uso de franquia e coparticipação.
- Resolução Normativa nº 458/2020 – Estabelece os critérios para a cobertura dos testes diagnósticos para a Covid-19 pelos planos de saúde.
As normas acima regulamentam diversos aspectos relacionados aos planos de saúde, desde a cobertura obrigatória de procedimentos e tratamentos até os prazos de atendimento e cobrança de coparticipação e franquia. Além disso, também estabelece normas específicas para situações de urgência e emergência, portabilidade de carências e cobertura de doenças oncológicas, entre outros temas relevantes.
Para resolver essa questão, Nathalia sugere que a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada como solução.
“A ação de obrigação de fazer é uma ação judicial que tem por objetivo obrigar a operadora a fornecer serviços de saúde por, superando a carência contratual. Já a tutela de urgência antecipada é um pedido para que a decisão judicial seja tomada de forma rápida, garantindo ao paciente o acesso imediato ao procedimento”, explica Nathalia.
Ela finaliza enfatizando que é fundamental buscar a orientação de advogada especialista em Direito da Saúde para avaliar a viabilidade de ingressar nessa ação e garantir a proteção de seus direitos como paciente” e se coloca à disposição para sanar quaisquer dúvidas. “Os planos de saúde não podem brincar com a saúde e a vida dos pacientes.”, conclui.
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